因為懷疑胃腸功能有問題， 45歲的李女士從濟寧來到濟南市中心醫院，7月9日住院后全面檢查得知，胃腸系統有點兒問題，但也發現了更大大問題：腎臟強化CT提示右腎占位性病變，惡性腫瘤，透明細胞癌可能性大。

確診之初，李女士緊張得夜里睡不著覺：“腎上長了個東西，而且是癌，更要命的是它長的那個地方，恰恰在腎門的位置?！?/p>

濟南市中心醫院泌尿外科主任張龍洋介紹說：“患者的擔心并非多余，她的腎腫瘤像一塊被樹根挾裹著的石頭，三分之一的腫瘤體積被嵌在腎門位置，必須通過手術，把腫瘤與正常的腎組織剝離開來?！?/p>

腎腫瘤剜除手術

保護腎臟是關鍵

腎上長了個東西，而且是惡性腫瘤，必須通過手術來切除，患者李女士及家人最關心的問題是：“我的這個腎，還能保住嗎？能保留的話，是保留一大部分？還是保留一小部分？這個腎以后還有沒有正常功能？”

對此，張龍洋主任向患者及家人解釋：“腎腫瘤是惡性腫瘤，晚期可發生遠處轉移及周圍臟器侵犯，影響器官功能，影響生活質量，縮短壽命。所以，手術解除病變的同時，最關鍵的問題是保護腎臟功能，術中精細操作，避免損傷大血管，最大限度地縮短腎動脈阻斷、腎缺血時間?！?/p>

隨著醫學常識的不斷普及，人們對于腎臟的重要性已經有了充分的認識?；颊呃钆孔詮拇_診腎腫瘤以來，更是隨時在手機上查閱相關問題。不過，張主任的解釋令她稍有放松：“從術前的腎臟強化CT來看，腫瘤的部分體積雖然嵌入腎臟，但腫瘤與腎臟之間有清晰的界限，這是腫瘤的包膜，這也是實現腎惡性腫瘤完整剜除的基礎?！?/p>

腎腫瘤手術空間狹小

機器人手術系統優勢顯著

“腎對于人的重要性不言而喻，腎的體積很小，手術過程中必須把損傷降至最低，所以，當張主任提供幾種手術方案讓我選擇的時候，我果斷選擇達芬奇機器人輔助手術?！被颊呃钆康倪x擇，也是基于她對自身病情的充分理解。

腎臟的形狀，像一顆放大的扁豆，腎臟一側有一處凹陷，叫做腎門，它是腎靜脈、腎動脈出入腎臟以及輸尿管與腎臟連接的部位。這些出入腎門的結構，被結締組織包裹，合稱腎蒂。張龍洋主任解釋說：“這位患者的腫瘤，就在腎門這個位置，如此特殊的情況，要求我們在手術過程中，只能把瘤子剜除，而不能損傷周圍任何一處組織。從這個層面的意義來說，達芬奇機器人手術系統輔助我們完成手術，其中的作用是無可替代的?！?/p>

7月15日，張龍洋主任為患者實施“機器人輔助腹腔鏡下腎腫瘤剜除術（右）”。手術過程中，達芬奇機器人手術系統逐漸接近右腎時，張主任通過3D可視系統能看到直徑約2.5cm腫物突出于腎臟表面，腫物表面光滑，邊界清楚。張主任介紹說：“我們于距腫物邊緣5mm處完整切除腫物，仔細從腎門動脈、靜脈血管上將腫瘤完整剝離下來，腫瘤包膜完整無損，深度約2cm，然后是縫合創面，觀察無活動性出血，將標本取出體外。因為實施這個手術的空間非常狹小，被切除腫瘤周圍的間隙，大約僅能容下兩根手指活動，所以機器人手術系統的優勢非常顯著地體現出來?！?/p>

腎腫瘤前兆需警惕

機器人輔助手術漸成主流

腎臟如果出現惡性腫瘤的話，早期可以無任何癥狀，晚期可出現尿中會帶血。而且還會出現腰痛的情況，有時候發現腹部包塊。

腎癌早期一般無自覺癥狀，一旦出現上述三個癥狀之一，提示腫瘤已非早期，每年的健康體檢非常重要。

腎腫瘤患者到三甲醫院的泌尿外科就診，如果需要手術，就要考慮機器人輔助腹腔鏡手術。

*張主任操作達芬奇機器人系統為患者實施手術

在濟南市中心醫院，達芬奇機器人手術系統使用較為成熟的外科領域，目前主要集中于泌尿外科、胸肺外科、胃腸外科、肝膽胰腺外科。在泌尿外科，最適于前列腺癌根治術、腎腫瘤剜除術、腎部分切除術和腎盂狹窄切開成形術。

機器人手術系統在具備了腹腔鏡手術微創的優點之外，更具優勢之外在于：手術機械臂上的關節腕具有多維活動自由度，比外科醫生的雙手更精巧，能夠幫助外科醫生完成一系列精準操作。同時，機器人手術系統的智能設計，排除了人手因為長時間手術操作而出現的顫動。

通俗地說，達芬奇機器人手術系統，越是在狹小的手術空間，越是能夠體現出它的獨特優越性。對此，張龍洋主任解釋說：“醫生的雙手、腹腔鏡的操作臂都不能完成手術操作的間隙里，機器人手術系統能夠精準地完成解剖、止血、縫合等動作，在精確剜除腫瘤的過程中，最大限度保留正常腎組織，實現了血管和集合系統損傷最小化。只要患者在術前能夠充分了解機器人手術系統的優勢，就一定會選擇機器人輔助腹腔鏡手術，這是泌尿外科發展的大趨勢?！?/p>

張龍洋 · 主任醫師

張龍洋主任，教授，碩士研究生導師，主任醫師，科主任。山東省醫學會泌尿外科學分會副主任委員，山東省醫師協會泌尿外科分會副主任委員，山東省醫師協會男科學分會副主任委員，濟南醫學會泌尿外科分會主任委員，山東醫學會司法鑒定中心司法鑒定人，山東醫學會醫療事故鑒定專家。

泌尿外科是山東醫學會泌尿外科專業委員會副主委單位，山東省醫師協會泌尿外科分會副主任委員單位，濟南市醫學會泌尿外科主任委員單位。肩負山東大學、山東第一醫科大學、山東中醫藥大學、濰坊醫學院臨床教學和研究生培養工作。擁有國家、省市級立項課題4項，科研經費30余萬，近年來3項課題鑒定為國際先進水平?？剖抑匕l展微創技術，在腹腔鏡前列腺癌根治術、膀胱癌根治全切術、腎癌根治術、腎癌腎部分切除手術、腎盂成形術、腎上腺切除術等腹腔鏡手術取得長足發展，隨著達芬奇四代機器人在泌尿外科廣泛應用，濟南市中心醫院泌尿外科必將邁入機器人手術新時代。 

2021年2月1日，我院泌尿外科張龍洋主任團隊在第四代達芬奇機器人輔助下，成功完成一例局部晚期前列腺癌手術，這標志著我院局部晚期前列腺手術水平已達到國際領先水平，這將為更多局部晚期前列腺癌患者帶來福音。

患者，李先生，61歲，在一次查體時發現血PSA明顯升高，為進一步明確診斷到我院泌尿外科住院，核磁共振顯示：前列腺巨大，腫瘤累及包膜及精囊腺，術前血PSA 60ng/ml，前列腺穿刺活檢1-13針均見腫瘤，病理結果顯示前列腺腺癌，Gleason評分4+3=7分，骨掃描無轉移。

前列腺位于骨盆深處，周圍組織多、與大血管、神經、直腸等關系緊密，在泌尿外科中，前列腺癌根治術屬高難度手術。特別是，局部進展性前列腺癌患者無論開放手術還是腹腔鏡手術，手術難度大，切除困難，并發癥多，多數被認為無法實施手術。但近年來臨床實踐證明，中低度惡性局部進展性前列腺癌如能根治切除前列腺腫瘤，對提高患者生活質量和生存時間上有積極作用。為了能切除腫瘤，一般建議術前應用6-9個月抗雄激素治療后，進行手術切除。雖然經過抗雄激素治療后前列腺腫瘤能明顯縮小，但有些病例手術難度和術后療效并未因此而改善，而且，在6-9個月術前內分泌抗雄激素治療期間，除增加了醫療花費外，罹患腫瘤的巨大心理壓力也往往讓患者非常痛苦。

經過張龍洋主任團隊反復討論，制定手術計劃，決定應用達芬奇機器人輔助為患者行腹腔鏡下前列腺癌根治術。因為達芬奇機器人的高清分辨視野和精準操作能力，為局部進展性前列腺癌及早切除術提供可行性。穿刺術后6天，2021年2月1日，在氣管插管全麻下，張龍洋主任團隊為患者實施了手術，術中發現前列腺與周圍組織粘連嚴重，與直腸前壁有一元硬幣大小粘連，機器人精準優勢發揮巨大作用，粘連被一一精確松解，完整切除腫瘤，正常組織結構保留完整，膀胱尿道吻合嚴密，手術取得圓滿成功。術后第一天病人恢復良好，已下床活動，術后第二天恢復正常飲食，拔除引流管。

什么是晚期前列腺癌？

晚期前列腺癌，就算普通人聽到這個名字也能感覺到病情嚴重。泌尿外科醫生通俗的介紹為，可以行前列腺癌根治術的腫瘤稱為早期前列腺癌，而將失去腫瘤切除機會的腫瘤稱為晚期前列腺癌。晚期前列腺癌包括局部進展性前列腺癌和轉移性前列腺癌。2014年之前泌尿外科權威歐洲泌尿外科協會（EAU)指南一直推薦放療或雄激素剝奪治療作為局部進展性前列腺癌的一線治療方案。然而，越來越多的研究結果表明前列腺癌根治術在局部進展性前列腺癌治療中占有重要地位，術后將使病人獲得較大的收益，可帶來更低的腫瘤復發和腫瘤相關死亡的風險和更好的生存質量。

世界級高難度手術，達芬奇機器人顯神威

對于既往認為失去根治性機會的晚期前列腺癌患者，最新的研究表明，只要患者身體條件允許，均可以行前列腺癌根治術，該治療方法較以前保守治療將為患者帶來更大的獲益，一方面最大程度的切除腫瘤，減少腫瘤負荷，延緩晚期前列腺癌患者的轉移時間，另一方面，減少前列腺癌患者副瘤綜合征，尿功能的保護。

在西方發達國家，機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術已經是前列腺癌手術根治的“金標準”。完整切除腫瘤，維持患者的控尿能力、避免直腸損傷，是前列腺癌根治術的重點以及難點。尤其當前列腺體積較大時，本就狹小的骨盆操作空間就更顯得捉襟見肘。巨大的前列腺腺會擠壓、遮擋周圍的組織器官，在處理前列腺兩側的血管神經束和盆底肌肉時，暴露、分離會更為困難。同時，在切開處理膀胱頸，游離狄氏間隙，游離精囊腺腺體和前列腺后方時，前列腺腺體向上方的抬舉更加困難，手術視野極差，直腸損傷的概率大幅提升。采用機器人輔助腹腔鏡手術系統時在視野及手術操作便利度上得到較大的提升。另一方面，在吻合膀胱及尿道時，由于器械不能彎曲的特點，傳統的腹腔鏡手術無法做到與人手一樣的活動度與多角度旋轉等精細操作。而手術機器人的機械臂可伸入男性狹小的骨盆空間，完整還原模擬主刀醫生手腕的轉動，使得吻合變得直接與相對簡單，在減少手術時間的同時，還能夠盡可能長地保留尿道，結合達芬奇手術機器人的精細縫合優勢，使得術后吻合口漏尿概率大幅下降。因此，對比傳統手術方式，機器人手術的優勢顯著：節省體力，坐姿操作可使用主刀醫生疲勞感明顯降低；獨有的３Ｄ立體影像系統與具有高度還原術者手部動作的機器人操作臂結構使得手術的一些操作變得更加準確；手術中失血的情況也明顯少，個別患者甚至可以做到近似于零出血?；颊呋謴涂?，明顯縮短了住院時間。

開拓進取，精益求精，只為造福更多晚期腫瘤患者

近2個月，泌尿外科張龍洋主任團隊已經完成高難度機器人輔助腹腔鏡手術5例，包括機器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術、機器人輔助腹腔鏡腎輸尿管全切+膀胱袖狀切除術、機器人輔助后腹腔鏡下腎部分切除術、機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術、機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術等，均取得滿意手術療效。這說明泌尿外科已經熟練掌握腹腔鏡四級手術機器人輔助技術，為全面開展泌尿外科機器人高難度手術奠定了堅實的基礎。